«تكليف الأطباء»: تغيّر في علاقة الطبيب بالوظيفة الميري؟
 
 

لم تتوقع دفعة الأطباء التي تخرّجت في سبتمبر الماضي أن تجد نفسها وسط تغييرات مفاجئة في نظام التكليف. كان المتوقع أن تسير الأمور بشكل اعتيادي، أن يتقدم الأطباء حديثي التخرج بطلبات لوزارة الصحة لتكليفهم في إحدى الوحدات أو المراكز أو المكاتب الصحية لقضاء سنتين من الخدمة الإجبارية، غير أن وزارة الصحة أعلنت بشكل مفاجئ في أكتوبر الماضي عن إلغاء النظام القديم، ودمج التكليف في برنامج الزمالة المصرية.

الخطوط العامة لما أعلنته هالة زايد، وزيرة الصحة، أن الأطباء سيلتحقون فور تخرجهم ببرنامج الزمالة المصرية لمدة ثلاث سنوات بدلًا من التكليف لمدة عامين، حيث سيدرس كل منهم تخصص محدد، على أن تخضع اختيارات الأطباء للتنسيق بحسب الفرص المتاحة مع إعطاء أولوية للعمل في محافظة سكن الطبيب نفسها. 

يقضي الطبيب، بحسب النظام الجديد، تسعة أشهر من كل سنة في المستشفى التي يتلقى بها التدريب، أما الثلاثة أشهر الباقية يقضيها في إحدى وحدات الرعاية الأساسية بالتناوب مع باقي الأطباء. ويُستثنى الأطباء المُلتحقون بأحد التخصصات النادرة مثل التخدير والطوارئ والرعاية المركزة من ذلك النظام، والذين يقضون فترة التدريب بأكملها في المستشفى. كما يقضي الأطباء المُلتحقون بتخصص طب الأسرة ثلاثة أشهر من السنة الأولى في طوارئ المستشفى، ثم يُكملون باقي البرنامج التدريبي الخاص بهم.

خطة الوزارة أثارت العديد من التساؤلات من جانب نقابة الأطباء وخريجي كليات الطب، أهمها يدور حول قدرة برنامج الزمالة على استيعاب عدد الأطباء حديثي التخرج كل عام، وقدرة المنظومة الجديدة على توفير عدد كافٍ من الأطباء لكل وحدات الرعاية الأساسية. لتبدأ سلسلة من المداولات والجدل بين النقابة والوزارة.

التكليف -الخطوة الأولى للأطباء في السلم الوظيفي داخل وزارة الصحة- هو المصدر الرئيسي لتوفير أطباء وحدات الرعاية الأساسية في القرى، وهي الوحدات التي تلعب دورًا رئيسيًا في نظام التأمين الصحي الجديد، ما يجعل النقاش حول نظام التكليف متقاطعًا بشكل قوي مع باقي جوانب سياسات الصحة في مصر.

فلسفة التكليف:

بدأ نظام التكليف قبل 58 عامًا، عندما أصدر الرئيس الأسبق جمال عبد الناصر قرارًا بقانون تكليف الأطباء والصيادلة وأطباء الأسنان بالعمل في المواقع التي تحددها الدولة لمدة سنتين قابلة للتجديد. كان ذلك القرار رقم 183 لسنة 1961، هو البداية لسلسلة من القرارات الشبيهة التي شملت العاملين بمهن أخرى من ضمنها المهندسين والمدرسين، وكان الغرض الأساسي هو تغذية أجهزة الدولة المختلفة بما تحتاجه من مهنيين يعملون لفترة عمل إجبارية.

كان الأمر يشبه التجنيد الإجباري في بعض جوانبه، فنصّت مواد القانون على معاقبة الأطباء حال تهرّبهم من التكليف. وحدد القانون رقم 29 لسنة 1974، الذي صدر في عهد الرئيس السادات لإعادة تنظيم تكليف الأطباء، عقوبة المُخالف بالحبس مدة تصل إلى ستة أشهر والغرامة بين 200 و500 جنيه أو إحداهما، مع مضاعفة العقوبة في حالة الحرب أو انتشار وباء.

يرى الدكتور محمد حسن خليل، منسق لجنة الدفاع عن الحق في الصحة، أن الفلسفة من وراء «التكليف» كانت أن «الدولة التي صرفت على التعليم المجاني في كليات الطب من حقها أن تشترط على الطبيب أن يخدم المجتمع لعدد معين من السنين»، وهو ما يراه متوازنًا حينما شُرع، حيث يحافظ على حق المجتمع في تلقي خدمة من الأطباء الذين أُنفق على تعليمهم من أموال دافعي الضرائب، ومن ناحية أخرى يوفر للأطباء حديثي التخرج فرصة لاكتساب الخبرة والعمل بأجر مقبول وقت إقرار نظام التكليف لأول مرة.

أُلغي التكليف تدريجيًا في معظم المهن الأخرى، أو تراجعت أهميته ودرجة الالتزام به، بينما بقي تكليف الأطباء لمدة تقارب الستين عامًا، تغيّرت خلالها الأنظمة والسياسات، وتوقف التكليف عن أن يصبح جاذبًا للأطباء أو مجديًا للمرضى.

ماذا يحدث في سنوات التكليف؟

يوجد في مصر نحو 5300 وحدة رعاية أساسية، مُنتشرة في القرى المصرية. ويتخرج من كليات الطب سنويًا نحو 9000 طبيب يُجري تكليفهم للخدمة في هذه الوحدات لمدة عامين، ليصبح كل منهم طبيب ممارس عام.

وتنقسم وحدات الرعاية الأساسية إلى وحدات صحة الأسرة، ومراكز صحة الأسرة (وهي أكبر حجمًا من الوحدات)، ومكاتب الصحة، ويقع أغلبها في الريف، بالإضافة إلى بعض الوحدات الحضرية.

يقول رشوان شعبان، الأمين العام المساعد لنقابة الأطباء، إن ذلك النظام يسمح بتوفير ما وصفه بـ «جيش من الأطباء» لتقديم الخدمات الصحية للقرى والنجوع في أطراف مصر ومحافظاتها النائية في الصعيد والمناطق الحدودية، وهي المناطق غير الجاذبة للأطباء أصحاب الخبرة، الذين يفضلون العمل في المدن التي يسكنون بها.

ويضيف أن «الطبيب يكتسب مهارات فنية في الأماكن النائية لأنه يصبح على المحك مع المريض بشكل مباشر، بالإضافة إلى اكتسابه مهارات إدارية لأنه يصبح قائدًا للفريق في الوحدة الصحية المُكلف بها».

لكن المشكلة كما يطرحها شعبان أن الطبيب يبدأ هذه التجربة دون خبرة كافية، ليصبح مسؤولًا عن تقديم خدمة صحية لآلاف المواطنين في «مكان منعزل عن الدنيا بحالها ودون إمكانيات لوجيستية كافية» وفي غياب مساعدة حقيقية من باقي المنظومة الصحية في مصر.

يتلقى الطبيب خلال سنة الامتياز، التي تسبق مرحلة التكليف، تدريبًا لمدة شهرين في كل قسم من أقسام المستشفى، بالإضافة إلى تدريب قصير على المهارات الإدارية المطلوبة، وهو ما يراه الكثيرون غير كافٍ لإدارة وحدة رعاية أساسية، والتعامل مع أمراض نحو 60-70% من المرضى المترددين عليه.

يقول شعبان إن «ما كنّا نطالب به دائمًا هو ربط الوحدات بالمستشفيات المركزية في المدن والمراكز، بحيث يكون هناك صلة دائمة واستشارات وأسئلة وأجوبة، وبحيث يمكن لطبيب الوحدة أخذ رأي الأطباء في المستشفى المركزي». كما يرى أن هناك أهمية لوجود زيارات منتظمة من الأخصائيين والاستشاريين من المستشفيات المركزية للوحدات الصحية، لمساندة أطباء التكليف هناك، وهو الأمر الذي يقول شعبان إنه متروك لاجتهاد كل مستشفى مركزي أو مديرية صحية حسب ظروفها، خاصة مع وجود عجز في عدد الأطباء في المستشفيات.

بينما يرى خليل أن الأطباء العاملين في وحدات الرعاية الأساسية يحتاجون إلى العمل كنواب (مساعدين للأطباء الأخصائيين) في المستشفيات أولًا لمدة عام أو عامين ليكتسبوا الخبرة اللازمة قبل إرسالهم إلى وحدات الرعاية الأساسية.

يُضاف إلى ما سبق من ظروف عمل أطباء التكليف، ضعف إمكانيات وحدات الرعاية الأساسية نفسها، فيشير أحمد بكر، أمين عام نقابة أطباء القاهرة، إلى عدم وجود معامل في الوحدات تساعد على حسم التشخيص في كثير من الحالات، بالإضافة إلى نقص الأدوية في المخازن، ونقص عدد الأطباء المُكلّفين ما يجعل بعضهم مسؤولين عن أكثر من وحدة في مناطق مختلفة في نفس الوقت.

ويعود شعبان إلى التأكيد على أن طبيب التكليف مُلزم بالعمل وسط هذه الظروف بأجر يتراوح بين 2000-2400 جنيه شهريًا. يؤدي ذلك في النهاية إلى تهرّب الطبيب من التواجد في الوحدة الصحية مُعظم الوقت، أو لجوئه إلى العمل بشكل خاص لحسابه خلال فترة التكليف، بحسب وصف الدكتور علاء غنّام، المسؤول عن ملف الحق في الصحة في المبادرة المصرية للحقوق الشخصية.

تبعات كل هذه الظروف تظهر في عدد الأطباء العاملين في وزارة الصحة، حيث شهدت السنوات الماضية نقصًا مستمرًا في عدد الأطباء بسبب زيادة عدد الأطباء المستقيلين من الوزارة، وكذلك عدد مَن يتقدمون للحصول على إجازات دون راتب، أو مَن يعيدون ترتيب جدول العمل والنبطشيات بطريقة عرفية فيما بينهم بحيث لا يتواجد الأطباء بشكل دائم في أماكن عملهم الحكومي، ليصبح لديهم فرصة للانخراط في القطاع الطبي الخاص.

يُجمل خليل وجهة نظره بقوله إن «صحيح أن التكليف يحتفظ للشعب بأبنائه الأطباء، لكنه يحتفظ بهم كعبيد بسبب ضعف المرتبات والإمكانيات».

ما يوفّره وما لا يوفّره دمج التكليف في الزمالة

«الزمالة» هي برنامج تدريبي يمتد ما بين ثلاث إلى ست سنوات بحسب التخصص، وفيه يخضع الأطباء لبرنامج تدريبي في تخصص من اختيارهم على يد أحد المدربين المعتمدين من البرنامج وفي إحدى المستشفيات المعتمدة للتدريب. ويتيح الحصول على شهادة الزمالة للمتدرب الحصول على درجة أخصائي.

يقدم دمج التكليف في برنامج الزمالة خدمة للأطباء، بحسب شعبان، حيث يتخصص الطبيب حديث التخرج منذ البداية، بدلًا من قضاء سنتين ممارس عام، ثم يبدأ التخصص لاحقًا بعد توليه النيابة في إحدى المستشفيات وانخراطه في الدراسات العليا بإحدى التخصصات. كما توفر «الزمالة» تدريبًا فنيًا للأطباء في المستشفيات لمدة تسعة أشهر كل عام، قبل انتقالهم إلى وحدات الرعاية الأساسية. غير أن المنظومة الجديدة تطرح العديد من الإشكاليات التنفيذية.

يقول شعبان إن «الزمالة تحتاج إلى أن يكون هناك مستشفيات كافية وجيدة للتدريب، ومدرّبين أكفاء بعدد كافي لتدريب الأطباء». يستوعب برنامج الزمالة سنويًا عدد يتراوح بين 1800 إلى 2200 طبيب، لكنه مُطالب الآن باستيعاب نحو 9000 طبيب سنويًا، وهو ما يتشكك شعبان في إمكانية تحققه.

كما يوضح شعبان أن وزارة الصحة ردّت على هذه النقطة بأنها بدأت الإعلان عن طلب مدربين جدد لبرنامج الزمالة، وأنهم يقومون بتدريب هؤلاء المدربين بالشراكة مع جامعة هارفارد في الولايات المتحدة الأمريكية، غير أنه مازال متشككًا في إمكانية توفير كل ذلك العدد في فترة قصيرة، فضلًا عن توفير عدد كافٍ من المستشفيات في كل المحافظات لتدريب الأطباء دون الحاجة لانتقالهم لمحافظات أخرى. 

وكانت وزيرة الصحة قالت إنه سيجري إرسال أول دفعة من المدربين، وعددهم 200 طبيب إلى جامعة هارفارد في الولايات المتحدة الأمريكية منتصف شهر ديسمبر الجاري، ليحصلوا على دورة تدريب المدربين، كما ستقوم الوزارة بقبول متقدمين جدد كمدربين في برنامج الزمالة ليتم تدريبهم بنفس الطريقة.

بحسب رشوان، يقوم كل مدرب بتدريب نحو أربعة إلى ستة أطباء، ما يعني أن 200 مدرب قد يكونوا كافين لتدريب 1000 طبيب. وهو ما قد يلبي احتياج الدفعة الأولى التي ينطبق عليها ذلك النظام، والتي تخرجت في سبتمبر الماضي ويتجاوز عددها أكثر من 800 طالب بقليل.

غير أن الدفعة الأكبر والأساسية هي ما قد يُمثل تحديًا لبرنامج الزمالة، وهي الدفعة التي تنهي دراستها في مارس 2020، ويبلغ عددها نحو 8000 طالب، بما يعني أنها تحتاج ما بين 1350 إلى 2000 مدرب إضافيين.

يتساءل شعبان كيف يمكن توفير رواتب لكل هذا العدد من المدربين، مشيرًا إلى أن آخر راتب كان يتقاضاه المدربين في برنامج الزمالة هو 3000 جنيه في الشهر، وهو ما يرى أنه يحتاج إلى زيادة إذا كانت الوزارة ترغب في جذب المزيد من المدربين الأكفاء.  

بالإضافة إلى تكلفة أجور المدربين، هناك تكلفة برنامج الزمالة نفسه، حيث تتحمل وزارة الصحة ما يُقارب 6000 جنيه سنويًا عن كل طبيب متدرب في برنامج الزمالة، بينما يدفع الطبيب ما يقارب 600 جنيه سنويًا، بحسب شعبان.

يقول غنّام إن ميزانية وزارة الصحة التي جرى اعتمادها في يونيو الماضي لتغطية نفقات سنة 2019-2020، البالغة 73 مليار جنيه، لا يمكنها أن تكفي هذه الزيادة في المصروفات، خاصة أنها لم تضم أي اعتمادات مالية مُخصصه له على حد علمه.

الإشكالية الأخرى التي يطرحها شعبان هي ما سيسفر عنه دمج نظام التكليف في الزمالة من عجز في عدد الأطباء المُكلّفين بالعمل في وحدات الرعاية الأساسية، على الأقل خلال السنوات الأربعة الأولى من تطبيق خطة وزارة الصحة. 

يشرح ذلك بأن الطبيب سيقضي ثلاثة أشهر فقط (ربع السنة) في وحدة الرعاية الأساسية، مما يعني أنه في السنة الأولى من التكليف سيكون هناك عجز في عدد الأطباء بوحدات الرعاية الأساسية بنسبة 75%، تقل في السنة الثانية إلى 50%، والثالثة إلى 25% ويختفي في السنة الرابعة إذا سار كل شيء وفق الخطة.

ويتابع بأن وزارة الصحة وعدت بسد هذا العجز عن طريق إمداد وحدات الرعاية الأساسية بأطباء من المستشفيات، غير أن هناك عجز أصلًا في أطباء المستشفيات، وما يخشاه شعبان أن يصبح هناك عجز أكبر في المكانين.

كانت دراسة أجرتها لجنة من أمانات المستشفيات العامة والمكتب الفني بوزارة الصحة ومجموعة من الخبراء والمتخصصين انتهت إلى وجود نقص حاد في عدد الأطباء في مصر. بحسب الدراسة، يصل عدد الأطباء العاملين في المستشفيات الحكومية والجامعية والخاصة 82 ألف طبيب، من إجمالي 213 ألف طبيب لديهم ترخيص مزاولة مهنة. وتشير الدراسة إلى أن 62% من الأطباء البشريين المصرح لهم بالعمل يعملون خارج مصر أو استقالوا من العمل الحكومي أو في إجازة منه. وتضيف الدراسة أن مستشفيات وزارة الصحة تحتاج إلى 53 ألف طبيب إضافة إلى الـ57 ألف طبيب العاملين لديها في مختلف القطاعات والتخصصات.

مُعلّقون: هدفه «سياسي».. ونقيب الأطباء «متفائل» 

بينما يصف شعبان القرار بأنه «هروب للأمام»، يرى غنّام أن القرار «شكله حلو، لكن دون آليات واضحة للتنفيذ»، وأن الهدف منه «سياسي».

ويقول إنه «لا يوجد أسوأ من نظام التكليف الحالي، ولكن هذا لا يعني أن ألغي هذا النظام فجأة خاصة في الوقت الذي أعاني فيه من نقص في عدد الأطباء، لأن هذا سيتسبب في أزمة كبيرة»، مضيفًا أنه «من الضروري ربط التكليف بتطوير التعليم الطبي، والحفاظ عليه لبعض الوقت بشكل انتقالي على الأقل لمدة 10 أو 12 سنة».

كما يرى أنه من الضروري أن تكون هناك آليات واضحة ودقيقة لتنفيذ قرار دمج التكليف في الزمالة، بالإضافة إلى تعديل هيكل أجور الأطباء بشكل عادل ليصبح ممكنًا تشجيعهم على البقاء داخل المنظومة الصحية المصرية.

ويصف الحوار الحالي بين وزارة الصحة ونقابة الأطباء بالأمر «الهام»، مضيفًا أنه من الضروري لنجاح هذا النظام أن تشترك النقابة والمجتمع المدني في كل تفصيلة من التخطيط وللتنفيذ وللمتابعة.

وكانت الوزارة بدأت الحوار مع النقابة بعد إعلان الأخيرة رفضها القرار بشكل كامل، لعدم وضوح تفاصيله وعدم مناقشته مع النقابة أولًا. ثم عقدت الوزارة عدة اجتماعات مع قيادات النقابة، كما نظمت يومًا تعريفيًا ببرنامج الزمالة استضافت فيه الدفعة الأولى التي سيتم تكليفها وفق البرنامج الجديد، وهو اليوم الذي أعلن فيه نقيب الأطباء الدكتور حسين خيري أنه «متفائل بما يحدث في برنامج الزمالة».

غير أنه في المراسلات بين النقابة والوزارة، اكتفت الأخيرة في الرد على استفسار النقابة بخصوص تجهيز المستشفيات اللازمة لاستيعاب أعداد الملتحقين في برنامج التدريب بعبارة «تم وضع خطة متكاملة لتأهيل العدد الكافي من المستشفيات وكذلك عدد المدربين لاستيعاب الدفعات القادمة»، دون تحديد عدد هذه المستشفيات أو المدربين وقدراتهم الاستيعابية. ويظل نجاح تلك الخطوة أمرًا يتضح في مارس 2020، بعد تخرج الدفعة الأساسية الجديدة من دارسي الطب، والمتوقع أن يكون عددها 8000 طالب، والتحاقهم بالتكليف. ويطرح شعبان تطبيقًا تدريجيًا لهذه المنظومة، بحيث يتم زيادة القدرة الاستيعابية لبرنامج الزمالة كل عام حتى يصبح قادرًا على استيعاب كل هؤلاء الأطباء المتدربين.

اعلان
 
 
 
 

دعمك هو الطريقة الوحيدة
لضمان استمرارية الصحافة
المستقلة والتقدمية

عشان من حقك الحصول على معلومات صحيحة، ومحتوى ذكي، ودقيق، وتغطية شاملة؛ انضم الآن لـ"برنامج عضوية مدى" وكن جزءاً من مجتمعنا وساعدنا نحافظ على استقلاليتنا التحريرية واستمراريتنا. أعرف أكتر

أشترك الآن